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上回说到，经院内MDT会诊，MDT专家团现已排除肝脏毛细单管消失症、良性复发性胆汁淤积、十二指肠憩室梗阻性黄疸3种诊断。并建议对该患者行肝脏穿刺活检、ERCP+胆管引流、Ig4与基因测定。为进一步明确诊断，并找到控制胆红素的方法。在院内会诊后9天，吴洪文主任遂将患者相关资料提供给MDT中心。收到申请后2日，MDT中心邀请到中日友好医院消化内科马安林主任，于2022年2月24日为患者行院外MDT会诊。

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05

启动院外MDT会诊（2022年2月24日）

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综合患者入院后指标变化，以及近期诊疗经过，吴洪文主任及其诊疗团队总结出如下三个问题：

问题一：患者现乙肝肝硬化、胆石症并感染诊断明确，在院内MDT会诊已排除可疑诊断的情况下，是否仍存在其他诊断？

问题二：患者入院后经常规保肝、利胆和抗感染治疗后，胆红素未见下降，且存在逐渐上升趋势。目前患者病情仍在进展，是否存在进行外科治疗适应征？

问题三：如患者无外科手术指征，现有内科治疗需要进行什么样的调整？药物治疗还有没有其他办法？是否需要再次考虑胆红素吸附或者激素适用问题，以及后续的副作用等问题？

经院内院外专家讨论，综合意见如下：

1、患者为胆汁淤积性疾病，以直接胆红素升高为主，伴有黄疸、上腹部的疼痛、发热等症状。影像学MRCP未见明显异常，可排除化脓性胆管炎，目前考虑肝细胞内淤积。

2、建议首先做肝活检穿刺明确病因，建议在B超引导下行肝穿刺，同时与患者及家属沟通活检穿刺的必要性及存在等风险。拔除胆管引流管，必要时再次留胆汁给予涂片、细菌、真菌培养。关于激素、利福平需肝穿结果再行相应治疗。

3、患者行ERCP行胆汁培养后，培养提示为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦有效，目前患者炎症指标基本控制。但胆红素仍较高，考虑肝内局部感染仍在加重，患者每次发病均有发热，考虑为炎症导致的一系列免疫反应。目前考虑为肠源性逆行感染，且常见的感染菌如屎肠球菌易被大肠埃希菌覆盖，建议加用覆盖球菌的抗生素（如：万古霉素）治疗。

06

目前转归

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院外会诊结束后，患者再次转回至俎燕会主任诊疗团队处。

2月27日，患者复查肝功胆红素仍有少量上升，凝血指标较差，提示患者病情较重。如条件允许，建议转重肝科行人工肝治疗，与患者家属讲明，家属表示因个人原因暂不考虑转科及人工肝治疗，暂继续内科药物抗病毒、保肝、利胆、抗感染、补充血浆等综合治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗。

3月11日，为促进黄疸消退，院内已请中医会诊并给予相应治疗。并由肝病专家俎燕会主任医师、于淑丽主任医师、刘葵花主任医师共同对患者进行会诊，三位专家总结意见后认为：患者胆红素虽较前略有下降、凝血指标改善，考虑与血浆等的应用可能有关，结合患者曾有TBIL>10ULN、PTA<40%、INR>1.5等结果，考虑肝硬化基础出现慢加急性肝衰竭诊断明确，已反复向患者家属建议人工肝、肝移植及外科手术等治疗手段，家属表示知情理解，并表示暂不考虑，要求继续内科药物治疗观察。患者虽复查白细胞、中性粒细胞比例、PCT较前均下降，但IL-6升高，且自昨日始再次出现发热，目前头孢哌酮舒巴坦应用3周余，替考拉宁已应用2周，拟停用此2药，加用比阿培南抗感染。并临时给予能量组液体补液，给予地塞米松抗炎对症，为避免血浆可能导致的发热等不良反应干扰判断，近几日暂不输注血浆，注意密切观察病情变化。并于3月18日，加用甲泼尼龙进行肝内淤胆治疗。

3月21日，历经近一个月反复调整治疗方案，患者肝功胆红素较前明显好转，凝血指标继续改善，提示激素治疗有效。于5日后激素给药方式改为口服，在肝功胆红素稳定下降后，逐渐减量。

截止到发稿日期前，患者病情已得到有效控制，胆红素已降到120μmol/L，较最高值下降了400+μmol/L，目前正继续按诊疗方案行保肝利胆抗感染治疗。400，这不单单是一个数字，更是各位肝病专家70余天不断努力的结果。是那每一份紧急万分的报告，那每一次由浅入深的讨论，那每一个绞尽脑汁的夜晚，这一切都会化作种子，扎根出患者的希望。