赵大叔10年前无明显诱因出现间歇性腰痛，未行特殊治疗。于2021年9月曾不慎摔倒，当时感腰痛不适，伴发热。于当地医院就诊后，给予针灸、热敷等对症治疗，效果欠佳。2021年12月，赵大叔又于当地另一家医院就诊，诊断考虑腰椎压缩性骨折，腰椎椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，给予经皮穿刺椎体成形术，术后腰痛缓解。后因腰疼病情反复，分别于2021年12月、2022年2月、2022年3月于当地医院行对症治疗。症状虽均有所缓解，但效果不佳。

同年3月，赵大叔感腰痛减轻，但双侧臀部以下疼痛明显，双下肢无力，不能行走，逐渐下肢不能活动，遂至当地市级医院就诊，考虑腰椎结核并截瘫，建议患者到上级医院就诊。为获得系统治疗，经多方介绍，赵大叔特来山东省公共卫生临床中心骨关节外科二病区战英主任处就诊。

战英主任团队在接到患者后，经科室内部讨论，总结了如下三个问题：

1、患者病情迁延时间较长，存在10年腰痛病史；且在患者既往治疗过程中，各医院采取的治疗方式、转归效果不尽相同，需要制定更为谨慎、全面的治疗方案。

2、患者年纪较大，且既往有高血压和糖尿病病史。需要合理的术前准备，减少手术方式、术后转归所存在的风险因素。

3、外院行CT和MR检查示：腰椎骨质破坏，脓肿形成。但感染来源、感染性质暂无法确定。且脓肿范围较大，如果确定手术，术中清创、修复都有极大的挑战。

综合上述问题，战英主任遂将患者相关资料提供给MDT中心，并启动院内MDT联合会诊模式。

MDT专家团综合意见后认为：

1、首先应进一步完善相关检查，手术术式考虑翻修手术，手术先行后方减压内固定手术，完善术前准备，充分与患者及家属沟通病情，取得患者及家属同意。

2、患者虽年龄较大，一般情况尚可，但目前存在低钠低氯血症，术前注意纠正电解质紊乱，术中注意监护。手术可考虑行腰椎后路病灶清除椎管减压内固定术，而对于前路是否取出骨水泥和病灶清除，可根据恢复情况决定是否进行。

3、分析患者腰椎CT和MR，患者腰2-5异常信号，腰4-5椎体考虑骨水泥原因呈低信号，患者胸12水平以下椎管内占位，患者脓肿比椎体范围大，考虑结核性质。基本可排除布氏杆菌病，因为布氏杆菌脓肿位置和椎体病变位置相当。综合上述影像学表现，考虑结核感染，不能排除混合感染。结合患者既往治疗史，不排除医源性感染可能。

综合各位专家意见，最终决定手术考虑分期进行：

一期行腰椎后路病灶清除椎管减压植骨融合内固定术

二期根据患者情况决定是否行腰椎前路病灶清除骨水泥取出植骨融合术

在完善相关检查，做好术前准备的前提下，战英主任、袁振灿主任于2022年3月15日为赵大爷进行了手术。

当日8时，手术开始。由于患者脓肿扩散范围大，术中取T12至S1棘突作约长约35cm纵行切口，依次切开分离各层组织。探查见双侧L3-4关节突关节骨质破坏，肉芽组织形成。咬除T12、L1、L2、L5、S1两侧关节突关节突起的后缘，咬除的骨质留作植骨，确定进针点，置定位针，C臂透视位置满意，置入椎弓根螺钉。

在准备工作进行完毕后，切除T12-L4椎板及棘突，显露椎管，椎管开放的一瞬间，含有大量结核杆菌的黄色脓液从分离处成股流出。待病灶区椎管完全开放后，见硬膜囊上方可见长达约25cm*2cm*1.5cm脓肿。

冒着职业暴露的风险，战英主任从硬脊膜上一点一点地分离脓肿，清除脓肿。为不伤及脊柱神经，有效控制术中创伤，甚至到了午饭时间仍旧坚守在手术台上。清创阶段历经三个小时，终于彻底清除病变组织，再次探查硬膜囊无受压，病灶无残余。

当日15时，在安置弯好的合适长度的固定棒，再次C臂透视位置满意后，将椎弓根内固定系统锁紧，安放横连。彻底止血，检查无活动性出血，创腔内放置引流管1根和冲洗管1根，清点器械、敷料无误后，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。手术结束。

患者于3月15日完成相关手术。手术过程顺利，麻醉满意，术毕清醒拔管，安返病房。标本请患者家属过目后送病原学及病理学检查。患者回病房后生命体征平稳，下肢血运、感觉、运动同术前。术后嘱卧床休息，加强营养，联系康复科行功能锻炼，继续给予抗结核、保肝等治疗，给予营养支持，纠正贫血和电解质紊乱，并密切观察病情变化。

现患者恢复情况可，战英主任团队计划于4月11日行二期手术。此期手术目标为清除脊柱前路病灶，同时进行脊柱翻修。根据术后恢复情况，即可择期安排出院。